Estrategias para la contención de los costos en los siniestros de Gastos Médicos

 

Desde el punto de vista financiero y de atracción y retención del personal, la prestación de Gastos Médicos cada día se vuelve más importante para las empresas.

El Seguro Social (IMSS) ha dejado de ser una opción para la atención médica de los trabajadores debido a la saturación en hospitales, la falta de medicamentos y las largas horas de espera para recibir atención hospitalaria.

El tipo de cambio está presionando fuertemente la inflación médica privada ya que consume gran parte de los insumos médicos y hospitalarios importados.

Como consecuencia, el seguro de Gastos Médicos tiene que elevar sus cuotas con incrementos anuales muy superiores a la inflación general, y al incremento general de nómina dentro de las empresas.

La mayoría de las personas piensa que se debe a lo siguiente:

  • A la elevada inflación en los servicios médicos.
  • Al alto costo de los medicamentos de patente.
  • A la falta de control de los médicos; que cobran, recetan y realizan operaciones de manera desmedida.
  • Al oligopolio hospitalario que define los precios sin ningún tipo de control.
  • Al afán desmedido de las aseguradoras por generar utilidades.
  • A que entre estos tres jugadores no hay acuerdos de largo plazo.
  • A las altas comisiones de los intermediarios.

Bajo esta visión nada podemos hacer.

Este blog tiene como objetivo brindar algunos consejos y análisis de información para la toma de decisiones encaminada a la viabilidad de los programas de gastos médicos.

Estrategia 1.  Periodos de espera

En función de la rotación, expectativas de crecimiento y benchmarks de cobertura, de acuerdo al sector y nivel de los empleados en la empresa, establecer periodos de espera puede tener sentido.

El trabajo que se realiza es un análisis de la frecuencia y tipo de siniestros presentados por los asegurados con poca antigüedad; en particular, de diagnósticos muy frecuentes como maternidad, corrección de nariz, cirugía para la corrección de la vista y padecimientos ginecoobstétricos. Asimismo, se analizan los proveedores utilizados, ciudad de atención y área o departamento dentro de la empresa.

Además, se cuenta con frecuencia y monto de los siniestros medios esperados por el tipo de población; de tal manera que es posible identificar desviaciones que nos permitan tomar decisiones.

Las posibles soluciones pueden ser:

  • Incorporar periodos de espera entre seis meses y dos años en padecimientos preexistentes, por tipo de empleados o tipo de actividad que realicen en la empresa.
  • Establecer periodos de espera para coberturas de maternidad, operaciones de nariz o corrección de la vista.
  • Excluir o analizar proveedores con sobreutilización.

Este tipo de iniciativas puede ser más eficaz cuando se incorporan más variables en el análisis, como qué empleados participan en el pago de las primas, edad y tipo de actividad de los empleados, entre otras.

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Acerca del Autor:

Rubén Illescas es egresado de la carrera de Actuaría en el ITAM y Programa de Alta dirección en el IPADE. Ha cursado diversos diplomados relacionados con estadística, seguros y administración en el ITAM