Definiciones del Seguro Colectivo de Gastos Médicos Mayores

Accidente
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atención médica.

Asegurado
Es la persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente amparado por esta póliza y que forma parte de la colectividad asegurada.

Asegurado Titular
Es la persona al servicio del Contratante y que pertenece a la colectividad asegurada.

Aparatos Ortopédicos
Son aquellos aparatos, artefactos, auxiliares mecánicos o equipos que facilitan el desplazamiento o movimiento de las personas que sufren de un padecimiento cubierto o se encuentran en el periodo de recuperación de la salud (muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio, barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, entre otros).

Coaseguro
Porcentaje establecido en la carátula de la póliza como participación del Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente, en exceso del deducible.

Colectividad asegurada
Está formada por los integrantes en servicio de una persona física o moral legalmente constituida y que cumple con los requisitos de elegibilidad convenidos entre el Contratante y la Aseguradora. Dichos integrantes se incluyen en el registro de asegurados de la póliza.

Contratante
Persona física o moral que es responsable ante la Aseguradora de la contratación y pago de la prima del seguro en su totalidad.

Deducible
Cantidad inicial fija establecida en la carátula de la póliza con la cual participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento procedente.

Dependientes económicos
Se consideran dependientes económicos del Asegurado titular, para efectos de esta póliza, a las siguientes personas:

Emergencia médica
Aquel tratamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una función o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de algún accidente o enfermedad.

Endoso
Documento que forma parte de la póliza, que modifica y/o adiciona sus Condiciones Generales, coberturas o algún elemento contractual. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga.

Enfermedad
Toda alteración de la salud que sufra el Asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico indicado por un Médico.

Evento
Es toda afectación que sufre el Asegurado a consecuencia de un padecimiento, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial.

Extraprima
Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a pagar a la Aseguradora, por cubrir un riesgo agravado.

Grupo de hospitales
Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan contratado sin incurrir en un coaseguro adicional al originalmente elegido.

Grupo Médico Asociado
Conjunto selecto de médicos que tienen celebrado un convenio con la Aseguradora, para atender a los Asegurados que requieren de sus servicios.

Honorarios médicos
Pago que obtiene el médico de acuerdo con los términos de la póliza, por los servicios que presta al Asegurado y que la Aseguradora pagará de acuerdo al tabulador del plan contratado.

Hospital, clínica o sanatorio
Aquella institución legalmente constituida y registrada y que cumple con los siguientes requisitos:

Hospitalización
Es la estancia del Asegurado en un hospital, clínica o sanatorio, siempre y cuando ésta sea médicamente justificada y comprobable para el padecimiento.

Inicio de cobertura
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y beneficios contratados de la póliza. Si la póliza se cancela o no se renueva, los Asegurados perderán su antigüedad. Si el Contratante solicita con posterioridad una nueva póliza con la Aseguradora, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.

Médico
Profesionista independiente y legalmente autorizado mediante Cédula Profesional vigente para ejercer la medicina.

Padecimiento
Cualquier alteración que sufra el asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad, amparado por la póliza.

Padecimiento congénito
Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico de un órgano o sistema que tuvo su origen durante el período de gestación, o al nacimiento, independientemente de que ésta sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste con posterioridad.

Padecimiento preexistente
Se entenderá como preexistencia aquella alteración de la salud:

Pago directo
Mecanismo mediante el cual la Aseguradora autoriza y liquida directamente al prestador de servicios médicos u hospitalarios los gastos procedentes, derivados de la atención médica del Asegurado por un padecimiento amparado por la póliza.

Período al descubierto
Lapso de tiempo en el cual la prima no está pagada. Inicia al día siguiente de finalizado el período de gracia y termina cuando la Aseguradora recibe y acepta expresamente el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por padecimientos cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante el período al descubierto. Al momento de originarse un período al descubierto, él o los Asegurados que estén incluidos en el registro de la póliza pierden el reconocimiento de la antigüedad.

Período de espera
Es el lapso de tiempo mínimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la primera póliza con la Aseguradora, salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigüedad, a fin de que determinados padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes.

Período de gracia
Lapso de 30 días naturales contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el Contratante para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la Póliza. Cuando el pago de la Póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho período. Durante este período, el Asegurado goza de la cobertura de la póliza. Las reclamaciones presentadas durante este período se harán únicamente por el sistema de reembolso.

Plan
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la póliza tales como grupo de hospitales, suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Contratante los beneficios a que tiene derecho la colectividad asegurada.

Prestadores de servicios médicos y hospitalarios afiliados
Hospitales vinculados con la Aseguradora por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio amparado por la Póliza.

Prima
Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de la Aseguradora, la cual podrá ser anual o en parcialidades no menores a un mes, según lo establezca la Póliza.

Primer gasto
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de un padecimiento.

Programación de cirugías
Servicio mediante el cual la Aseguradora confirma el pago directo al prestador de servicios médicos y hospitalarios afiliado y/o independiente, previo a la intervención quirúrgica y/o tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria, en los términos de la Póliza.

Reclamación
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante la Aseguradora, para obtener los beneficios de esta Póliza a consecuencia de un padecimiento.

Reconocimiento de antigüedad
Es el período de tiempo durante el cual el Asegurado inscrito en el registro de la colectividad asegurada, ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en una póliza de Gastos Médicos Mayores. Para reconocer un período de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante, deberá comprobar a la Aseguradora que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en dónde haya estado el Asegurado fue pagada. La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los períodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales. Tratándose de Padecimientos Preexistentes, no es aplicable el reconocimiento de antigüedad, por lo que deberá transcurrir el período señalado en lo particular en forma estricta y sin excepción alguna.

Reembolso
Sistema mediante el cual la Aseguradora reintegra al Asegurado los gastos procedentes efectuados por él mismo a consecuencia de un padecimiento cubierto.

Reinstalación automática
Es el derecho en virtud del cual el asegurado cuenta nuevamente con el total de la suma asegurada contratada para sufragar los gastos médicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento que a juicio de la Aseguradora se considere cubierto e independiente. La suma asegurada se reinstalará automáticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos. En ningún caso se reinstalará la suma asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos que sean a consecuencia de otro ya cubierto.

Renovación
Emisión consecutiva de la Póliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor.

Salario Mínimo General Mensual (SMGM)
Es el salario mínimo general diario vigente en el Distrito Federal a la fecha del primer gasto médico cubierto, elevado al mes.

Suma Asegurada
Obligación máxima de la Aseguradora por cada padecimiento amparado por la póliza con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma. La Suma Asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto.

Tabulador de honorarios médicos
Relación en donde se especifica el monto máximo que pagará la Aseguradora por cada procedimiento médico o quirúrgico, de acuerdo al plan contratado y al lugar donde éste se realice.

Urgencia médica
Es toda situación que requiere una actuación médica inmediata pero que no pone en peligro la vida, ni la integridad de un órgano o sistema.

Vigencia
Periodo de validez de la Póliza.